نمونہ ملٹی پیج فارم

میڈیکل ٹریٹمنٹ کے ل AU اتھارٹی اور کنسینٹ

اگر آپ رضامندی کے فارم کی پی ڈی ایف کاپی پر نظرثانی کرنا چاہتے ہیں تو ، آپ اسے یہاں پاسکتے ہیں (انگریزی/Español کی).

براہ کرم رضامندی اور / یا سمجھنے کی تصدیق کے ل each ہر بیان کے بعد خانے میں اپنے ابتدائیہ ٹائپ کریں۔

حصہ I. عمومی معلومات

بحیثیت مریض ، مجھے اپنی صحت کی حالت اور طبی دیکھ بھال کے منصوبے کے بارے میں معلومات حاصل کرنے کا حق ہے جو فالس چرچ ہیلتھ کیئر سنٹر (ایف سی ایچ سی) کے ذریعہ فراہم کیے جائیں گے۔

میں اپنی صحت کی حالت اور اس کی دیکھ بھال کے طریقوں اور علاج فالس چرچ ہیلتھ کیئر سنٹر (FCHC) کے منصوبوں کے ساتھ ساتھ ان متبادلات ، فوائد ، خطرات اور مضر اثرات کا جائزہ لینے کے لئے مریض معلم یا معالج سے بات کرنے پر راضی ہوں جو میرے ساتھ منسلک ہوسکتے ہیں۔ منصوبہ بندی کی دیکھ بھال.

حمل کے ساتھ ، اس پر غور کرنے کے لئے تین اختیارات ہیں: اسقاط حمل ، گود لینے اور والدین کی حفاظت۔ اسقاط حمل کرنے کے دو طریقے ہیں: دوائیوں کا اسقاط حمل (ادویات کا استعمال) اور ضابطہ اسقاط حمل (خواہش کا استعمال)۔ میں ان اختیارات پر FCHC کے عملے سے تبادلہ خیال کروں گا۔

میں اپنے منتخب کردہ طریقہ کار سے پہلے پہلی دوا لینے سے پہلے کسی بھی وقت اپنا ذہن تبدیل کر سکتا ہوں۔

FCHC میڈیکل اسٹاف میرے میڈیکل ریکارڈ کے تمام یا کسی بھی حصے کا انکشاف کرسکتا ہے 1) میری مسلسل دیکھ بھال یا علاج میں مدد کے ل 2 ، 3) ورجینیا محکمہ صحت کی ضرورت کے مطابق ، HIPPA کے مطابق اور XNUMX) میری انشورینس کمپنی IF I کی ضرورت کے مطابق ایف سی سی سی کو خدمات کے بل کا اختیار دیا۔ میں ایف سی ایچ سی کو تحریری نوٹس دے کر اس اختیار کو منسوخ کرسکتا ہوں۔

FCHC (اپنی محفوظ وینڈر ٹیکسٹنگ سروس کے ذریعے) مجھ سے ایس ایم ایس ٹیکسٹ میسج کے ذریعے رابطہ کرسکتا ہے۔ ٹیکسٹ میں تقرری کی یاد دہانی اور نگہداشت سے متعلق دیگر پیغامات شامل ہوسکتے ہیں۔ آپ کا فون نمبر بیرونی پارٹیوں کو کبھی جاری نہیں کیا جائے گا۔ ایس ایم ایس ٹیکسٹ میسجز سے آپٹ آؤٹ کرنے کے لئے میں کسی بھی وقت اسٹاپ کا جواب دے سکتا ہوں یا ایف سی ایچ سی کو تحریری نوٹس دے سکتا ہوں۔

حصہ دوم۔ طبی نگہداشت سے متعلق معلومات

میں نے متبادل ، فوائد ، خطرات اور ضمنی اثرات کا جائزہ لیا ہے جو میری منصوبہ بندی کی دیکھ بھال ، اینستھیزیا کی رضامندی ، خارج ہونے والے مادہ اور پیروی کی ہدایات اور ایف سی ایچ سی کے مریضوں کے پورٹل پر دستیاب ویڈیوز سے وابستہ ہوسکتے ہیں۔ میں اس معلومات کا دوبارہ ٹیلیفیلتھ کے ذریعہ یا ذاتی طور پر کسی FCHC مریض مریض کے ساتھ جائزہ لے سکتا ہوں۔ میں اپنی طبی دیکھ بھال کے بارے میں اس معلومات کی کاپیاں طلب اور حاصل کرسکتا ہوں۔

تمام طبی طریقہ کار جانتے اور نامعلوم خطرات رکھتے ہیں۔ چاہے میری حمل اسقاط حمل ، اسقاط حمل ، یا ولادت کی وجہ سے ختم ہو - خطرات (پیچیدگیاں) نایاب ہونے کے باوجود ممکن ہیں ، بشمول موت کے خطرات بھی انتہائی نایاب ہیں۔ حمل کی پیچیدگیاں ، بشمول موت بھی اسقاط حمل سے زیادہ بچے کی پیدائش سے زیادہ ہوتی ہیں۔

میں ان تمام ادویات اور منشیات کا انکشاف کروں گا جن کا استعمال میں مریض معلم یا معالج کے پاس کرتا ہوں۔ میٹھاڈون ، میتھیمفیتیمین ، ہیروئن ، کوکین اور دیگر منشیات کا استعمال ادویات اور اینستھیزیا کے خطرات سے مضر اثرات بڑھ سکتا ہے۔

حصہ سوم۔ اعلانات اور رضامندی

متبادلات ، فوائد ، خطرات اور ضمنی اثرات پر غور کرنے کے بعد ، میں اسقاط حمل کی خدمات کی درخواست کرتا ہوں۔

اگر میں اہل ہوں تو ، میں درخواست کرتا ہوں کہ:

خواہش کا طریقہ کار اسقاط حمل (جاگو) کسی مقامی لائسنس یافتہ معالج کے زیر انتظام مقامی اینستھیٹک کے ساتھ
کسی لائسنس یافتہ اینستھیزیا کے معالج کے زیر انتظام انٹراوینوس (IV) تخریب کاری کے ساتھ خواہش کا طریقہ کار اسقاط حمل (نیند)
میڈیسن اسقاط حمل کا استعمال لائسنس یافتہ معالج کے ذریعہ مائی پیپرسٹون / میوسوپروسٹل سے ہوا ہے

دوسرے یا مختلف شرائط جن کے بارے میں منصوبہ بندی سے زیادہ اضافی یا مختلف طریقہ کار یا ٹیسٹ کی ضرورت ہوتی ہے وہ اس طریقہ کار کے دوران دریافت ہوسکتے ہیں۔ میں سمجھتا ہوں ، جب بھی ممکن ہو ، ان نتائج پر مجھ سے تبادلہ خیال کیا جائے گا۔ میں اپنی تندرستی کو یقینی بنانے کے لئے ان خدمات کی فراہمی سے اتفاق کرتا ہوں۔

میرے حمل کو محفوظ طریقے سے ختم کرنے کے ل Med دوائیں دی جاسکتی ہیں۔ انتظامیہ سے پہلے دواؤں کی نشاندہی کی جائے گی اور اس کی وضاحت کی جائے گی۔

الٹراساؤنڈ: حمل کی بچہ دانی (ایکٹوپک نہیں) کی یقین دہانی اور حمل عمر کی تصدیق کے ل An الٹراساؤنڈ کیا جاسکتا ہے۔ یہ الٹراساؤنڈ اس بات کا تعین نہیں کرتا ہے کہ حمل صحت مند ہے اور نہ ہی صنف۔ اگر آپ حمل سنگل ہوں یا متعدد ہوں تو مجھے مشورہ دیا جاسکتا ہے۔

میں جاننا چاہتا ہوں کہ اگر میری حمل متعدد ہے۔

نہیں
جی ہاں

درد کنٹرول: خواہش اسقاط حمل کے دوران درد سے نجات کے لئے مقامی اینستھیٹک (لڈوکوین) یا چہارم سیڈیشن (پروپوفول) دستیاب ہے۔ چہارم کی بے ہوشی کے خطرات نایاب ہیں اور ان کا جائزہ FCHC اینستھیزیا کے معالج کے ذریعہ کیا جائے گا۔ IV محو کرنے کے بعد صبح تک میں کار نہیں چلاؤں گا ، مشینری نہیں چلوں گا یا اہم فیصلے نہیں کروں گا۔

میں ان تمام ادویات اور منشیات کا انکشاف کروں گا جن کا استعمال میں مریض معلم یا معالج کے پاس کرتا ہوں۔ میٹھاڈون ، میتھیمفیتیمین ، ہیروئن ، کوکین اور دیگر منشیات کا استعمال ادویات اور اینستھیزیا کے خطرات سے مضر اثرات بڑھ سکتا ہے۔

لیبارٹری: میں ضروری ٹیسٹوں سے اتفاق کرتا ہوں جن میں Rh ٹائپنگ شامل ہوسکتی ہے۔

اگر میں میرے خون کی قسم Rh منفی ہوں تو ، یا میں انکار کرنے کے لئے کسی فارم پر دستخط کرسکتا ہوں ، میں Rh مدافعتی گلوبلین (روگام) کے انتظامیہ سے اتفاق کرتا ہوں۔ میں سمجھتا ہوں کہ روگام کے لئے کوئی معاوضہ ہے۔

رواج اور معمول کے مطابق میڈیکل پریکٹس کے مطابق ایف سی ایچ سی عمل کے دوران خارج ہونے والے کسی ٹشو کو نمٹا دے گا اور / یا جانچ سکتا ہے۔

FCHC میڈیکل ڈائریکٹر ڈینیئل نونن MD اور / یا دیگر FCHC معالجین اور طبی معاونین میری درخواست کردہ طبی نگہداشت ، علاج اور طریقہ کار فراہم کرسکتے ہیں۔ ایف ایچ سی سی ایک تدریسی سہولت ہے ، لہذا میں سمجھتا ہوں کہ میڈیکل باشندے ، میڈیکل اسٹوڈنٹس ، کلینیکل بیرونی اور / یا ڈلاس ، FCHC کلینشین کی ہدایت اور نگرانی میں میری دیکھ بھال میں مشاہدہ کریں گے اور / یا حصہ لیں گے۔

میں اپنے منتخب کردہ طریقہ کار سے پہلے پہلی دوا لینے سے پہلے کسی بھی وقت اپنی رضامندی واپس لے سکتا ہوں۔

میں FISC کو 703-532-2500 (دن کے وقت نمبر) پر بلا جواب طلب سوالات ، خدشات کے لئے یا اگر مجھے کوئی طبی مسئلہ ہے یا فوری طبی مسائل کے ل-بعد کے ٹیلیفون نمبر (410-631-1600) پر فون کروں گا۔

اگر میں ہنگامی علاج یا کسی اور جگہ دیکھ بھال کی تلاش کرتا ہوں تو ، میں سمجھتا ہوں کہ قیمت یا فیس میری ذمہ داری ہوسکتی ہے (اگر انشورینس کا احاطہ نہیں کیا گیا ہو)۔

میڈیکل کیئر یا اسقاط حمل کے حتمی نتائج کے بارے میں کوئی لائسنس یافتہ طبیب کوئی وعدہ یا ضمانت نہیں دے سکتا ہے اور نہ ہی کرسکتا ہے۔

میرے پاس طبی معالجے اور نگہداشت سے متعلق اپنی رضامندی سے رضامندی کے ل sufficient کافی معلومات ہیں میرے تمام سوالات کا جواب میرے اطمینان کے جواب میں دیا گیا ہے۔

ہر خالی جگہ پر میرے ابتدائ اشارے سے پتہ چلتا ہے کہ میں نے پڑھا ہے (یا مجھے پڑھا تھا) ، میں سمجھتا ہوں ، اور میں شروع کیے گئے ہر بیان سے اتفاق کرتا ہوں۔

میرے دستخط سے یہ ظاہر ہوتا ہے کہ میں FCHC سے رضامندی اور اجازت دیتا ہوں کہ درخواست کی گئی یا اشارہ کردہ نگہداشت ، طریقہ کار اور علاج مہیا کریں۔